Ga direct naar inhoud

Contactformulier bedrijfsarts/ medisch secretariaat

Formulier | 15-12-2022

Voor vragen aan de bedrijfsarts of medisch secretariaat van Bedrijfszorg, neem je via onderstaand formulier contact op.

Contactformulier

Organisatie(verplicht)
Gegevens van de aanvrager
Vul uw voornaam in.
Vul de tussenvoegsels in.
Vul uw achternaam in.
Vul uw personeelsnummer in.
Bij spoedgevallen, bijvoorbeeld bij het op het laatste moment annuleren van de afspraak, beschikken wij graag over uw zakelijk telefoonnummer.
Beschrijf kort en in algemene bewoordingen waarom u een gesprek met de bedrijfsarts of de medisch secretaresse aanvraagt.
Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken uw gegevens om in Dotweb een gesprek met de juiste bedrijfsarts te kunnen plannen of om de medisch secretaresse contact met u op te laten nemen. Dotweb is ons medisch afspraken- en registratiesysteem en is alleen voor onze artsen en medisch secretaresses toegankelijk. De gegevens worden niet met derden gedeeld.

Akkoordverklaring(verplicht)