Aanvraagformulier werkplekonderzoek

Heb je de instructies voor het goed inrichten van jouw werkplek gevolgd?

Als het antwoord op deze vraag nee is, raadpleeg dan eerst het instructiemateriaal op de website van O&P Rijk (https://www.oprijk.nl/bedrijfszorg/informatie-voor-leidinggevenden/werkplezier/zelf-aan-de-slag), of overleg met de preventiemedewerker binnen je organisatie (tenzij je acute medische klachten hebt).

Heb je de instructies gevolgd en leiden deze binnen twee weken niet tot verbetering, dan kan je alsnog een werkplekonderzoek aanvragen.

Vul hier de datum van vandaag in i.v.m. de tijdige afhandeling van je werkplekonderzoek.
Werk je bij (een onderdeel van) het ministerie van I&W dan moet je via het intranet van je eigen organisatie een werkplekonderzoek aanvragen!
Soort werkplekonderzoek (verplicht)

Gegevens aanvrager (bij wie het werkplekonderzoek moet worden uitgevoerd)

Adresgegevens locatie werkplekonderzoek (alleen nodig voor kantoor en auto onderzoek)

Voor een aanvraag voor werkplekonderzoek op kantoor hier het werkadres invullen. In geval van een werkplekonderzoek bij een dienstauto die NIET (na)bij het privéadres staat, hier het adres opgeven waar de dienstauto zich wél bevindt.

Akkoord van leidinggevende

Mijn leidinggevende gaat akkoord met de (kosten van de) aanvraag (verplicht)
* Door ‘Ja’ aan te kruisen verklaar je als aanvrager dat je leidinggevende akkoord gaat met de aanmelding voor een werkplekonderzoek en de betaling van de daaraan verbonden kosten zoals vermeld in de PDC

Facturatiegegevens

Zonder geldig inkoop/ordernummer wordt je aanvraag niet in behandeling genomen.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken jouw gegevens om jouw aanvraag in behandeling te kunnen nemen.

Akkoordverklaring (verplicht)