Aanmeldformulier WGA

Gegevens (voormalig) werkgever

Gegevens zieke (voormalig) medewerker

Geslacht
Bijvoorbeeld: 0707000523 of 0612121254.

Gegevens melding ERD WGA

Bijlagen

Maximale bestandsgrootte is 20MB
Maximale bestandsgrootte is 5MB
Maximale bestandsgrootte is 5MB

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken uw gegevens om uw vraag te beantwoorden, waarna ze vernietigd worden. Uw informatie wordt niet met derden gedeeld.

Akkoordverklaring (verplicht)