Aanmeldformulier WW-casemanagement

LET OP: Met het invullen van dit formulier gaat opdrachtgever akkoord met de kosten voor het begeleiden van de werknemer en de inzet van een extern trajectbureau voor 4 maanden. Actuele tarieven kunnen opgevraagd worden bij O&P Rijk Bedrijfszorg. Om de (ex-)werknemer een passende begeleiding te bieden, is het noodzakelijk dat alle vragen op dit formulier worden beantwoord.

Gegevens aanmelder
Gegevens (ex) medewerker
Gemachtigde
Gemachtigde voor deze aanmelding (verplicht)

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken jouw gegevens en die van de (ex-)mede-werker om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen.

Akkoordverklaring (verplicht)