Aanmeldformulier WW-casemanagement

LET OP: Met het invullen van dit formulier gaat opdrachtgever akkoord met de kosten voor het begeleiden van de werknemer en de inzet van een extern trajectbureau voor 4 maanden. Actuele tarieven kunnen opgevraagd worden bij O&P Rijk Bedrijfszorg. Om de (ex-)werknemer een passende begeleiding te bieden, is het noodzakelijk dat alle vragen op dit formulier worden beantwoord. Na het invullen van dit aanmeldformulier ontvang je een aanvullende vragenlijst die verstuurd wordt vanuit ons verzuimsysteem XpertSuite. Vul deze vragenlijst zo spoedig mogelijk in, zodat de intake tussen de casemanager en de (ex-)werknemer kan worden ingepland.

Gegevens aanmelder
Gegevens (ex) medewerker
Facturatiegegevens

Zonder geldig inkoop/ordernummer kun je geen aanvraag indienen.

Gemachtigde
Gemachtigde voor deze aanmelding (verplicht)

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken jouw gegevens en die van de (ex-)medewerker om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen.

Akkoordverklaring (verplicht)