Aanmeldformulier Eigenrisicodrager WGA-casemanagement

Gegevens aanmelder (verplicht)

Gegevens (ex) medewerker (verplicht)

Uploaden bijlage

Maximaal 1MB.
Maximaal 1MB.
Maximaal 1MB.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken jouw gegevens en die van de (ex-)medewerker om de aanvraag in behandeling te kunnen nemen.

Akkoordverklaring (verplicht)