Dit formulier is alleen bedoeld voor (case)managers die werkzaam zijn bij Bedrijfszorg. Dit formulier wordt op een andere wijze in behandeling genomen, omdat het medisch secretariaat geen toegang heeft tot de dossiers van Bedrijfszorgmedewerkers.

Werk je níét bij Bedrijfszorg? Vraag dan een consult met een bedrijfsarts aan via het algemene formulier voor (case)managers.

Vul het formulier hieronder in om een van de volgende soorten consults aan te vragen:

Wil je een adviesgesprek met de bedrijfsarts? Of heb je behoefte aan een driegesprek? Neem dan rechtstreeks contact op met de bedrijfsarts die aan de medewerker is toegewezen.

Bedrijfsgeneeskundige dienstverlening voor Bedrijfszorg: in te vullen door (case)managers

Wat voor soort consult wil je aanvragen? (verplicht)
Jouw gegevens

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens

Wij gebruiken jouw gegevens van jou en je medewerker om jouw aanvraag in behandeling te kunnen nemen.

Akkoordverklaring (verplicht)

Bedrijfszorg neemt alleen aanvragen in behandeling waarin alle verplichte gegevens correct en compleet zijn ingevuld.